Bidanku: Asuhan Persalinan Normal Kala I, II, III, dan IV

A. Konsep Dasar Persalinan

1. Pengertian

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai dengan adanya kontrasi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.

Kelahiran bayi merupakan pristiwa penting bagi kehidupan seorang pasien dan keluarganya. Sangat pentng untuk diingat bahwa persalinan adalah proses yang normal dan merupakan kejadian yang sehat. Namun demikian, potensi terjadinya komplikasi yang mengancam nyawa selalu ada sehingga bidan harus mengamati dengan ketat pasien dan bayi sepanjang proses melahirkan. Dukungan yang terus menerus an penatalaksanaan yang trampil ari bidan dapat menyumbangkan suatu pengalaman melahirkan yang menyenagkan dengan hasil persalinan yang sehat dan memuaskan. (APN Revisi tahun 2010)

2. Sebab-sebab terjadinya persalinan

Sebab – sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek. Perubahan – perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar hormon progesteron dan estrogen. Progesteron merupakan penenang bagi otot – otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1 – 2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot – otot uterus yang mengganggu sirkulasi uterus plasenta sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang serviks menyebabkan uterus berkontraksi.

3. Mekanisme persalinan

Kepemimpinan, ada aturan main, ada hukumnya, ada tatakramanya dan ada waktu untuk memimpin, semua ini disebut kepemimpinan persalinan”Keseluruhan 58 standar dan langkah asuhan persalinan normal yang mempunyai arti, maksud dan tujuan, dan harus dikuasai seorang bidan tersebut adalah

v Mendengar dan Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.

v Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set.

v Memakai celemek plastik.

v Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir.

v Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.

v Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.

v Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum.

v Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.

v Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.

v Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).

v Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran.

v Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman.

v Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.

v Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

v Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

v Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu

v Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

v Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

v Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu.

v Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin

v Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

v Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

v Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.

v Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

v Melakukan penilaian selintas : Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? Dan Apakah bayi bergerak aktif

v Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.

v Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

v Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik.

v Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).

v Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.

v Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.

v Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.

v Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.

v Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva

v Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

v Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.

v Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).

v Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.

v Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)

v Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.

v Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

v Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

v Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.

v Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral.

v Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.

v Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

v Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

v Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

v Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.

v Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.

v Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.

v Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

v Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering.

v Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum.

v Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

v Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%

v Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

v Melengkapi partograf.

4. Teori-Teori Mengenai Proses Terjadinya Persalinan

Penyebab terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti,sehingga timbul beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan. Menurut manuaba (1998), pengertian persalinan adalahsebagaiberikut.

1. Teori Penurunan Hormon

Beberapa hari sebelum partus terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Sehingga otot rahim sensitif terhadap oksitosin. Penurunan kadar progestron pda tingkat tertentu menyebabkan otot rahim molai kontraksi.

2. Teori Kerengangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Apabila batas tersebut telah terlewati, maka akan terjadi kontraksi, sehingga persalinan dapat dimulai.

3. Teori Plasenta Menjadi Tua

Plasenta yang semmakin tua sering dengan bertambahnya usia kehamilan akan mmenyebabkan turunya kadar estrogen dan progesteron, sehingga pembuluh darah mengalami kekejangan dan timbul kontraksi rahim.

4. Teori Iritasi Mekanik

Di belakan seviks terletak ganglion servikale/fleksus Fran Kenhauser. Bila ganglion ini digeser dan ditekan atau tertekan kepada janin, maka akan timbul kontraksi rahim.

5. Teori Oksitosin Interna

Menurutnya kosentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan mengakibatkan aktivitas oksitosin meningkat dan kontraksi braxton hicks sering terjadi, sehingga persalian dapat dimulai.

6. Teori Prostaglanndin

Prostaglanndinn yang dikeluarkan oleh decidua konssentrasinya meninggkat sejak usia kehamilan 15 minggu. Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan, pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot hamil.

Persalinan normal adalah proses lahirnya janin dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang pada umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
Persalinan normal menurut Farer (2001) adalah persalinan yang memiliki karakteristik berikut ini.

a. Terjadi pada kehamilan aterm, bukan prmatur atau pun postmrur.

b. Mempunyai onset yang spontan, bukan karena induksi.

c. Selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat onset, bukan partus presipitatus ataupun partus lama.

d. Janing tunggal dengan presentasi puncak kepala dan oksiput ada bagian anterior pelvis.

e. Terlaksana tampa bantuan artifial.

f. Tidak terdapatkomplikasi.

g. Mencakup kelahiran plasenta yang normal.

5. Tanda-tanda Gejala Persalinan

a. Tanda dan gejala permualaan persalinan menurut mochtar (1994). Sebelum terjdi persalinan yang sebenarnya, beberapa seminggu sebelum wanita memasuki hari perkiraan kelahiran yang di sebut kala pendahuluan (preparatori stage of labor) dengan tanda sbb.

1) Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul..pada primigravida terjadi menjelang minggu ke-36. Lightenig disebabkan oleh:
· Kontraksi braxton hicks;

·Ketegangan dinding perut;

·Ketegangan ligamentum rotumdum;

·Gaya berat janin.

2) Saat kepala masuk pintu atas panggul, ibu akan merasakan rasa sesat pada perut bagian atas berkurang dan pada bagian bawah terasa sesak.
a. Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri turun.
b. Sering miksi atau sulit berkemih.

c. Sakit di pinggang dan di perut.

d. Serviks mulai lembek dan mendatar. Pada multi para gambaran ini kurang jelas, karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelalan persalinan.
e. Terjadinya his permulaan atau his palsu. Sifat dari his palsu adalah :

·Rasa nyeri ringan di bagian bawah;

·Datanya tidak teratur;

·Durasi pendek;

·Tidak bertambah dengan beraktivitas tidak ada perubahan pada serviks.

b. Tanda-tanda persalinan inpartu adalah sebagai berrikut.

1) Terjadi his persalinan, dengan karakteristik:
· Pinggang terasa sakit yang menjalar kedepan ;
· Sifat sakitnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar ;

·Berpengaruh terhadap perubahaan serviks ;
· Dengan beraktivitas kekuan makin bertambah.

2) Pengeluaran lendir bercampur darah.

3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

4) Hasil pemeriksaan dalam (PD) menunjukan terjadinya perlunakan, pendaratan, dan pembukaan serviks. Karakteristik kontraksi uterus atau his yang perlu diperhatikan adalah: kekuatan kontraksi/intensitas, frekuensi, dan durasi. Tiap kontraksi uterus tediri atas tiga fase sebagai berikut.
· Incement, yaitu ketikabintensitas atau kekuatan kontraksi terbentuk.

·Aceme, yaitu puncak maksimum dari kontraksi.
· Decrement, yaitu ketika otot uterus mulai kontraksi.

6. Sebab-sebab Mulainya Persalinan

Beberapa teori yang dikemukakan ialah:

• Penurunan Kadar Progesteron

Proses penurunan fungsi plasenta terjadi mulai usia kehamilan 28 minggu, dimana terjadinya penimbunan jaringan ikat sehingga pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron menurun sehingga otot rahim menjadi sensitif terhadap oksitosin.

• Teori Oxytocin

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise posterior. Perubahan hormon estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim sehingga terjadi his

•Keregangan Otot- Otot

Otot rahim mempunyai kemampuan untuk merenggang dalam batas tertentu, setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.

• Pengaruh Janin

Kehamilan dengan Aensephalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus (Teori ini dikemukakan oleh Linggin 1973). Dari berbagai percobaan maka dapat disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan.

• Teori Prostaglandin

Prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu. Prostaglandin dihasilkan oleh desidua, dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi di keluarkan. Pemberian oksitosin pada kehamilan dapat menimbulkan his

B. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

1. Passage (Jalan Lahir)

Tulang panggul terdiri dari :

Tulang panggul dibentuk oleh gabungan illium, iskium, pubis, dan tulang- tulang sacrum. Terdapat empat sendi panggul, yaitu simfisis pubis, sendi sakroiliaka kiri dan kanan dan sakrokoksiges.

Tulang panggul dipisahkan oleh pintu atas panggul menjadi dua bagian: panggul palsu dan panggul sejati. Panggul palsu adalah bagian diatas pintu atas panggul dan tidak berkaitan dengan persalinan. Panggul sejati di bagi menjadi tiga bidang: pintu atas atau permukaan atas, panggul tengah atau rongga panggul, dan pintu bawah panggul.

Bagian anterior pintu atas panggul yakni batas atas panggul dibentuk oleh tepi atas tulang pubis; bagian lateralnya dibentuk oleh dibentuk oleh linea illiopektinea, yakni sepanjang jalan inominata dan bagian posteriornya dibentuk oleh bagian anterior tepi atas sakrum dan promontorium sakrum.
Rongga panggul tengah merupakan saluran lengkung yang memiliki dinding anterior pendek dan dinding posterior yang jauh lebih cembung dan panjang. Rongga panggul melekat pada bagian posterior simfisis pubis, iscium sebagian illium sakrum, dan koksigum.

Pintu bawah panggul adalah batas bawah panggul sejati, dilihat dari bawah berbentuk lonjong, dibagian anterior dibatasi lengkung pubis, dibagian lateral oleh tuberositas iskium,dan dibagian posterior oleh ujung koksigum, pada kehamilan tahap akhir, koksigem dapat bergerak (kecuali jika struktur itu patah, misalnya akibat jatuh dan telah menyatu dengan sakrum ketika sedang penyembuhan.
Pada ketinggian yang berbeda, bentuk dan saluran ukuran panggul juga berbeda, diameter bidang pintu atas, panggul tengah, pintu bawah dan sumbu jalan lahir menentukan mungkin tidaknya persalinan pervaginam berlangsung dan bagai mana janin dapat menuruni jalan lahir (pergerakan kardinal mekanisme persalinan).

Empat jenis panggul dasar dikelompokan sebagai berikut::
1. ginekoid (tiple wanita klasik)

2. android (mirip panggul pria)

3. antropoid (mirip panggul kera)

4. platipeloid (panggul pipih)

Panggul ginekoid adalah bentuk yang paling yang paling sering ditemui, bentuk panggul ginekoid dimiliki oleh 50 % wanita.

Bidang-Bidang Hodge :

Hodge I : Setinggi Promontorium ke Pinggir Atas Simfisis Pubis
Hodge II : Sejajar Hodge I setinggi Pinggir Bawah Simfisis Pubis
Hodge III : Sejajar Hodge I dan II setinggi Spina Isisadika
Hodge IV : Sejajar Hodge I, II dan III setinggi Ujung Os Cocygis

1. Ukuran Panggul

1.1. Pintu atas panggul

Dari ukuran- ukuran p a p conjungata vera adalah ukuran yang terpenting dan satu- satunya ukuran yang dapat di ukur dengan mengurangi conjungata diagonalis dengan 1,5 – 2 cm, tergantung dari lebar dan inklinasinya symphysis
1.2. Bidang Tengah Panggul

ukuran- ukuran bidang tengah panggul tak dapat diukur secara klinis dan memerlukan rontgenologis

1.3. Pintu Bawah Panggul

Perhatikan bentuk arcus pubis hendaknya merupakan sudut yang tumpul.

2. Otot Dasar Panggul

1. Permukaan belakang panggul dihubungkan oleh jaringan ikat antara os sakrum da illium disebut ligamentum sakro illiaca posterior dan bagian depan disebut ligamentum sacr illiaca anterior

2. Ligamentum yang menghubungkan anatara os sacrum dan spina ischium disebut ligamentum sacro spinosum

3. Ligementum antara os sacrum dan os tuber isciadicum dinamakan ligamentum sacr tuberosum

4. Dasar panggul/ diafragma pelvis terdiri dari bagian otot disebut musculus levator ani

5. Bagian membran disebut diafragma urogenital

6. Musculus levator ani menyelubungi rektum terdiri dari musculus pubo coccygeus, musculus illiococcygeus dan musculus ischio coccygeus.

7. Direngah musculus pubococcygeus kanan dan kiri ada hiatus urogenitalis merupakan celah segitiga.

8. Hiatus dibatasi sekat yang menyelubungi pintu bawah panggul sebelah depan. Pada wanita sekat ini merupakan tempat keluarnya uretra dari vagina.

9. Fungsi diafragma pelvis adalah menjaga agar genetalia interna tetap pada tempatnya. Jika menurun fungsinya maka akan terjadi prolaps.

3. Pasesenger (Janin Dan Plasenta)

1. Janin

Janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor: yakni : ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.

a. Ukuran Kepala Janin

Ukuran Diameter

v Diameter Sub Occipito Bregmatika 9,5 cm

v Diameter Occipitofrontalis Frontalis ± 12

v Diameter Mento Occipito ± 13,5 cm

v Diameter Submento Bregmatika ± 9,5 cm

v Diameter Biparietal ± 9,5 cm

v Diameter Bitemporalis ± 8 cm

v Ukuran Cirkumferensia

v Cirkumferensia Fronto Occipitalis ± 34 cm

v Cirkumferensia Mento Occipitalis ± 35 cm

v Cirkumferensia Sub Occipitalis Bregmatika ± 32 cm

b. Ukuran Badan Janin

v Bahu

Jarak antara kedua akromion ± 12 cm

Lingkaran Bahu ± 34 cm

v Bokong
Lebar bokong (diameter intertrokanterika) ± 12 cm

v Lingkaran Bokong ± 27 cm

c. Presentasi Janin

Presentasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas panggul dan terus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm.

Tiga presentasi janin yang utama ialah : kepala (96 %); Sungsang (3%); Bahu (1%).

Bagian Presentasi ialah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat melakukan pemeriksaan dalam. Faktor- faktor yang mempengaruhi bagian presentasi ialah letak janin, sikap janin, dan ekstensi atau fleksi kepala janin

d. Letak Janin

Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang (punggung) ibu.

Ada dua macam letak :

v Memanjang atau vertikal, dimana sumbu panjang janin paralel dengan sumbu panjang ibu

v Melintang atau horisontal, dimana sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu.

Letak memanjang dapat berupa presentasi kepalan atau presentasi sacrum

e. Sikap Janin

Sikap adalah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang lain. Hal ini akibat penyesuaian janin terhadap bentuk rongga rahim. Pada kondisi normal punggung janin sangat fleksi ke arah dada, dan paha fleksi kearah sendi lutut disebut fleksi umum. Tangan disilang di depan toraks dan tali pusat terletak diantara lengan dan tungkai. Penyimpangan sikap normal dapat menimbulkan kesulitan saat kelahiran

Diameter biparietal ialah diameter lintang terbesar kepala janin. Kepala dalam sikap pleksi sempurna memungkinkan diameter sukoksipitobregmatika (diameter terkecil) memasuki panggul sejati dengan mudah

f. Posisi Janin

Posisi ialah hubungan antara bagian presentasi (oksiput, sakrum, mentum(dagu) sinsiput, (puncak kepala yang defleksi/ menengadah) terhadap 4 kuadran panggul ibu. Posisi dinyatakan dengan singkatan yang terdiri dari hurup pertama masing- masing kata kunci; OAKa = posisi Oksipitoanterior kanan.

Engagement menunjukan bahwa diameter tranversa terbesar bagian presentasi telah memasuki pintu atas panggul. Pada presentasi kepala fleksi dengan benar diameter bivarietal (9,25 cm) merupakam diameter terlebar.

Engagement dapat diketahui melalui pemeriksaan abdoment atau pemeriksaan dalam.

Stasiun adalah hubungan antara bagian presentasi janin dengan garis imajiner (bayangan) yang ditarik dari spina iskiadika ibu, statiun dinyatakan dalam centimeter, yakni diatas atau dibawah spina.

2. Plasenta

Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada persalinan normal.
3. Air Ketuban

Waktu persalinan air ketuban membuka servik dengan mendorong selaput janin kedalam ostium uteri, bagian selaput anak yang diatas ostium uteri yang menonjol waktu his disebut ketuban. Ketuban inilah yang membuka serviks

2. Power (Kekuatan)

Kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan vlasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila servik berdilatasi usaha volunter dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, yang memperbesar kekuatan kontraksi involunter

1. His/ Kekuatan Primer

His atau kekuatan primer berasal dari titik pemicu tertentu terdapat pada penrbalan lapisan otot disegmen uterus bagian atas, dari titik pemicu, kontraksi dihantar keuterus bagian bawah dalam bentuk gelombang, diselingi periode istirahat singkat. Digunakan untuk menggambar kontraksi involunter ini frekuensi (waktu antar kontraksi yaitu waktu antara awal suatu kontraksi dan awal kontraksi berikutnya); durasi (lama kontraksiL); dan intensitas (kekuatan kontraksi). Kekuatan primer membuat serviks menipis (effacement) dan berdilatasi dan janin turun.penifisan serviks adalah pemendekan dan penipisan serviks selama tahap pertama persalinan pada kehamilan aterem pertama, effacement biasanya terjadi lebih dahulu dari pada dilatasi, pada kehamilan berikutnya, effacement dan dilatasi cenderung terjadi bersamaan dilatasi serviks adalah pembesaran muara dan saluran serviks, yang terjadi pada awal persalinan. Diameter meningkat dari 1cm sampai dilatasi lengkap (10cm) supaya janin aterm dapat dilahirkan.apabila dilatasi serviks lengkap , servik tidak dapat lagi diraba menandakan akhir tahap pertama persalinan.

Dilatasi serviks terjadi karena komponen muskulofibrosa tertarik dari serviks ke arah atas, akibat kontraksi uterus yang kuat,tekanan yang ditimbulkan cairan amnion selama ketuban utuh atau kekuatan yang timbul akibat tekanan bagian presentasi juga membuat serviks berdilatasi, jaringan serviks akibat infeksi atau pembedahan dapat menghambat dilatasi serviks.

2. Tenaga Mengejan (Kekuatan Sekinder)

Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah, yakni bersifat mendorong keluar. Ibu ingin mengedan , Usaha mendorong kebawah (kekuatan sekunder) dibantu dengan usaha volunter yang sama dengan yang dilakukan saat buang air besar (mengedan). Digunakan otot- otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong keluar isi jalan lahir. Hal ini menghasilkan menigkatkan tekanan intraabdomen. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan untuk mendorong keluar.

Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong bayi keluar dari uterus dan vagina. Apabila dalam persalinan ibu melakukan usaha volunter(mengedan) terlalu dini, dilatasi serviks alkan terhambat. Mengedan akan melelahkan ibu dan menimbulkan trauma serviks.

C. Asuhan Persalinan Kala I, II, III, dan IV

1. Kala I (kala Pembukaan)

Permulaan persalinan ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks mulai mendatar dan membuka. Kala pembuka dibagi menjadi du fase (mochtar, 1994).

a. Fase laten: pembukaan serviks berlangsung lambbat, sampai pembukaan 3 cm yang berlangsung dalam tujuh sampai delapan jam.

b. Fase aktif: berlangsung selanma enam jam yang dibagi atas tiga subvase, antara lain.

v periode akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm yang berllangsung selam dua jam.

v periode dilatasi maksimal, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 9 cm.

v periode deselerasi, yaitu pembukaan berlansung llambat kembali dalam waktu dua jam pembukaan dari 9 cm mencapai lengkap 10 cm. Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung selama 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Bardasarkan kurva Friedman diperhitungkan pembukaan primigravida adalah 1 cm tiap jam dan untuk multigravida 2 cm tiap jam. Dengan perhitungan tersebut, maka waktu pembuaan lengkkap dapat diperkirakan.

2. Kala II (kala Pengeluaran)

Menurut mochtar (1994), pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, interval 2-3 menit dengan durasi 50 sampai 100 detik. Pada akhir kala I ketuban akan pecah disertai pengeluaran cairan mendada, kepala janin turun masuk ruang panggul, sehingga terjadi tekanan pada otot dasar panggul yang akan menimbulkan keinginan untuk mengejan. Oleh karena tertekannya fleksus Franken Hauser, ibu merasa seperti ingin buang air besar karena adanya tekanan pada rektum. Tanda-tanda kala II (Farrer, 2001) antara lain:

a. pemeriksaan vaginal serviks sudah dilatasi penuh.

b. Selaput amnion biasanya sudah pecah.

c. His atau kontraksi uterus yang berlangsung panjang kuat, dan tidak begitu sering bukan 2-3 menit lagi, melainkan sekitar 3-5 menit sekali.

d. Mungkin terdapat tetesan darah dari vagina.

e. Ibu mengalami desakan kuat untuk mengejan.

f. Sfingter ani terlihat berlilatasi.

g. Perineum tampak menonjol.

3. Kala III (Pelepasan Uri)

Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Lepasnya plasenta secara Schultze yang biasanya tidak ada perarahan sebelum plasenta lahir dan banyak mengeluarkan darah setelah plasenta lahir. Sedangkan pengeluaran plasenta cara Duncan yaitu plasenta lepas dari pinggir, biasanya darah mengalir keluar antara selaput ketuan (Mochtar 1994). Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memerhatikan tanda-tanda:

a. uterus menjadi bundar;

b. fundus uterus mengalami kontraksi kuat;

c. uterus terdorong ke atas karena plasenta lepass ke segmen bawah rahim;

d. tali pusat bertambah panjang;

e. terjadi perdarah

4. Kala IV (Observasi)

Kala IV dimaksudkan untuk observasi pendarahan postpartun. Paling sering terjadi pendarhan pad dua jam pertama, yang perlu diobservasi adalah:

a. Tingkat kesadaran;

b. Tanda tanda vital;

c. Kontrasi uterus;

d. Terjadinya pendarahan pendarahan dikatakan normal jika jumlahnya tidak lebih dari 500 ml.

DAFTAR PUSTAKA